院内压疮不良事件原因分析（院内压疮不良事件原因分析鱼骨图）

非预期压疮不良事件有哪些

非预期压疮不良事件通常是指不可预知因素导致的压疮发生，以下是几种可能的情况：

1. 护理措施不当：如果护理人员在给患者进行身体转移、清洁更换等护理过程中动作不小心，有可能会造成患者皮肤挫伤、摩擦性损伤从而导致压疮。

2. 患者健康状况突然恶化：例如病人的病情突然变得非常严重、意识不清等突发状况，这时候患者可能就会长时灶樱间处于一种留于床铺的状态，如果没有及时有效隐码丛的供氧和护理，则有可能会导致压疮。

3. 医疗器械故障：如果压疮预防用医疗器械出现故障，例如空气床泄漏等等，那么患者就无法得到足够的减压保护，从而导致压疮发生。

4. 营养支持不足：患者的营养状况不良或食物补给受到限制，会加重机体的损伤，从而增加压疮的发生风险。

总之，预防压疮模镇一直是医疗护理工作中非常重要的方面，需要护理人员密切关注患者的身体状况和换位自身思考，通过采取必要的预防和治疗措施，最大程度地避免非预期的压疮发生。

护理不良事件原因分析及改进措施

1、查对制度落实不到位

因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，有时凭借主观印象，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。

2、执行医嘱不正确

表现在盲目地执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现患者用药剂量的更改而对患者造成影响。

对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

3、未严格执行护理规章制度和违反护理技术操作流程由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉。

造成病情观察不仔细，护理措施不到位：卧床患者翻身不及时造成压疮，违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中，违反护理操作规程，让家属给患者鼻饲造成窒息。

静脉注射药液外渗引起局部组织坏死，各种检查、手术因漏做禅销闹皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者：洗胃操作不当造成胃穿孔；给患者热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

4、未严格执行护理分级制度

没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育宣教不到位，对有可能发生的不良后果无预见性，如未向病人反复强调潜在的安全隐患（跌倒、坠床）。

5、护理人员对患者的评估能力不足

未贺罩对压疮高危因素患者评估，造成患者压疮。未对坠床、跌倒高危因素患者评估及采取预防措施，造成患者坠床、跌倒。

6、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠（病人投诉）。

7、药品管理混乱

表现在药品混放，毒麻药与－般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存，特别是高浓度药品未有标识和单独放置等管理失误引起护理不良事件发生。

8、护理人员安全防范意识差

缺乏护理安全相关知识，对新上岗人员的培训、对本学科疾病的护理常规培训不到位，护士由于经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，应急能力差，出现一些不应发生的错误。

9、后勤保障系统不完善

医院后勤工作是整个医院管理工作的基础，是医院正常运营的重要支持和保障系统。随着医院学科建设的不断发展、现代化技术的进步、设备规模的扩大，后勤工作涉及的范围和知识面越来越广，后勤管理工作的难度越来越大，后勤管理专业化程度越来越高。

药品不能及时送到病房。不能一站式服务。物品报修报送。

扩展资料：

预防护理差错事故的措施：

1、严格执行护理三查十对制度

2、严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老幼，昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。

3、加强各种药品管理，注射药与口服药，内服药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好标记，近期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专人管理，严格交接班。

4、定时检查各种急救药品，物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。

5、各种护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤，冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。斗仿

6、严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。

7、定期检查科室的用电，用氧情况做好防火，防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。

8、严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类是事件再次发生。

9、提高护士综合素质，包括医德，专业，技术，身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。

10、学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题和自我护理的指导失误，疏忽大意，侵权行为，渎职护理文件等。

11、护理人员积极调整心态，合理安排作息时间减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。

压疮分析原因和整改措施

压疮形成是因为局部因素和全身因素综合作用而引起的皮肤组织的变形和坏死。皮肤长期受压是发生压疮的一个主要的原因。

一唤迟册般改善压疮，以及给予治疗，主要是减轻引起压疮的压力和减少摩擦，比如可以让患者睡充气床垫；并且对创面进行清洗，可以外用一些药物，比如外用敷料，包括水胶体敷料，还可以外用一和宏些杀菌剂，比如碘化合物、银化合物；并且涂抹生长因子，能够促进创面的愈合。

出现疼痛时，给予适当的镇痛药旦辩物。如果感染明显，可以选择抗生素。对于比较多的坏死组织，可以选择手术进行清疮，皮肤修复。

压疮是长期住院患者最常见出现的问题之一战护理不良事件的第几位

压疮占护理不良事件的模大第二位，压疮是指配卖身体局部长期受压引起的局部组织溃烂和坏死，主要表现为受压部位皮肤颜色改变，出现水疱、溃疡，甚至坏死，发生压疮的原因是因为压疮与长期旦卖竖卧床、营养状况差、受压等多种因素有关